성장 호르몬 치료 및 검사 방법

 

성장호르몬은 시상하부의 성장호르몬 방출 호르몬에 의해 뇌하수체에서 분비된다. 성장호르몬은 이른 밤 깊이 잠들었을 때 왕성하게 분비되는 반면 소아의 경우 낮 시간에도 성장호르몬이 왕성하게 분비된다. 태어나고 유년기동안 높은 수준으로 유지되며 사춘기가 되면 최고치로 분비되었다가 성인이된 후 낮은 수치로 꾸준히 유지되고 노인이 되면 결함 형태로 보일 정도록 감소한다. 

1차성과 2차성을 나누는 기준은 골격계 자체 결함이 있는 유전적 원인이냐 외부 환경적 원인의 유무이다. 성장속도는 성별과 나이에 따라 다르나 대개 출생후 1년까지는 18-25cm,1세에서 2세사이는 10-13cm 자라며,2세에서 사춘기(rapid adolecentgrowth)전 까지는 1년에 적어도 5-6cm이상은 자라야 된다.그래 서 1년에 “4cm”미만의 성장 속도(growthvelocity) 로 자라는 어린이는 성장지연에 대한 평가를 받아야 한다.

5가지 기준 중 하나라도 해당되면 병원을 방문해서 검사를 받아보는 것을 권한다.
 1) 만 3세 이후, 평균 신장보다 10cm 이상 작은 경우
 2) 매년 키 크는 속도가 4cm 이하인 경우
 3) 잘 자라던 아이가 갑자기 자라지 않는 경우
 4) 사춘기 시작이 빠르면서 키가 작은 경우
 5) 부모의 신장이 아주 작은 경우

 
성장호르몬은 성장 효과 외에 대사작용으로 가역적인 인슐린 저항성을 유발하여 혈당을 높이고 지방분해 작용이 있어서 성장호르몬 결핍시에 비만이 나타난다. 또한 체내의 제지방 조직(lean body mass)과 골밀도를 증가시킨다.

성장호르몬의 치료는 크게 2가지로 나뉘는데 다양한 원인에 의해 성장호르몬의 분비가 되지 않거나 정상보다 적은 성장호르몬 결핍성 저신장증과 성장호르몬 분비는 정상이나 다른 원인으로 키가 작은 성장호르몬 비결핍성 저신장증 치료로 대별된다.
 
5세 이전에 일찍 치료를 시작하는 경우 최종 성인키는 더욱 크게 되므로 조기 진단과 치료가 중요하다. 성장호르몬 결핍증을 적기에 장기간 치료하면 평균 30cm의 신장 증가가 가능하다. 치료 기간은 성장이 거의 끝날 때까지 지속되어야 하며 일반적으로 골연령이 여아는 14~16세, 남아에는 16~17세 에 이를 때까지 혹은 평균 성장 속도가 1년에 2~3cm 이하 가 될 때까지 치료한다.
 
2차성징을 조금 뒤로 미룰 수 있는 성장억제호르몬 (GnRH Gonadptropin Releasing Hormones 성선자극호르몬)
분비 억제제 -> 카기 자랄 수 있는 기간을 늘릴 수 있다.
 
 

* 보험이 적용되는 질환

1) 성장호르몬 결핍성 저신장증 소아(1985년)
-> 부당경량아(small for gestational age, SGA)는 출생체 중 또는 출생 신장이 재태연령(gestational age)의 평균보다 2 표준편차 이상 작은 경우 또는 3백분위 수 미만인 경우로 정의하고 있다. 성인이 되어서도 저신장으로 남는 경우는 부당경량아의 약 10~ 15% 정도가 되며, 만 2~4세 이후에도 따라잡기 성장이 일 어나지 않는 경우에는 결국 저신장이 초래된다.
2) 만성신부전증으로초래된성장장애(신이식전)(1993년)
-> 현재 만성 신부전으로 인한 성장지연의 경우에 성장호르몬 치료는 성장촉진 효과가 여러 연구에 의하여 입증되어 있다. 5세 이상 소아가 키가 3백분위수 미만이거나 일년 동안의 성장 속도가 4cm 미만일 경우 성장호르몬 치료의 적응이 되는데, 역시 조기에 실시하는 것이 효과적이며 성장호르몬 치료는 신장 이식이 시행되기 전까지 실시하는 것을 권유한다.
3) 터너 증후군(1996년)
4) 성인 성장호르몬결핍증(1997년)
5) 성인 후천성 면역결핍증(1996년)
6) 프래더-윌리 증후군(2000년)
->  프래더-윌리 증후군 저신장아 에서 성장호르몬 치료는 효과가 있으며 한 연구에 의하면 성장호르몬 치료를 3~4년 지속한 경우 평균 신장 표준편차 가 1.8 SD 정도 증가한 것으로 나타났다. 라 체구성의 개선, 즉 체내 지방량 감소와 제지방 조직 증가, 골밀도 증가 등의 효과로(8) FDA에서는 성장호 르몬 결핍이 증명되지 않더라도 성장호르몬 투여를 할 수 있는 것으로 권장하고 있다.
7) 태아발육부전증(2001년)
8) 특발성 저신장(2003년)
-> 특발성 저신장은 키가 자기 나이 또래의 키에 비하여 3백 분위수 또는 -2 표준편차 미만이며 성장호르몬 분비가 정 상이고 그 외 전신적, 내분비적, 영양 또는 염색체 이상 등 특별한 저신장의 원인을 발견할 수 없는 비균일적(heterogenous)인 여러 원인의 저신장군을 말한다. 가족성 저신장증, 체질적 성장지연, 부분적 성장호르 몬 불감수성, 신경분비장애 등이 포함된다.
9) 누난 증후군(2007년)
10) 이외
: 성장호르몬 결핍
: 저출생 체중아 (40주 채워 태어났는데, 남자 2.8kg, 여자 2.7kg 미만)
: 키가 300백분위 미만일 경우
 
 
 

* 성장호르몬 치료 방법

1) 집에서 매일 밤마다 인슐린과 같이 복부에 피하주사 한다.
2) 3개월 마다 재 진료, 6개월마다 뼈 사진과 혈액 검사 재검사
 
 
 

* 성장호르몬 치료 용량

성장호르몬 결핍증 소아의 성장호르몬의 사용량은 0.5~ 0.7 IU/kg/wk (0.18~0.3mg/kg/wk)이다. 사춘기 시기에 는 성장호르몬 용량을 이보다 증가시켜야 하며 성인 성장호 르몬 결핍증은 성장이 끝난 상태이므로 소아의 1/4 정도로 적은 용량을 투여한다. 성장호르몬 비결핍성 질환들은 성장 호르몬 결핍증에 비하여 1.5~2배 정도 많은 용량을 투여하 는데 특히 태내 발육부전의 경우 가장 많은 성장호르몬 투 여가 필요하다
 
 
 

* 성장 호르몬 치료 추적관찰

여 6개월에 한번씩 골연령을 측정한다. 성장호르몬 투여로 인해 발생할 수 있는 부작용을 고려하여 3~6개월마다 공복혈당과 당화혈색소(HbA1c), 갑상선호르몬(free T4, TSH)을 측정하고 치료의 순응도, 적정 치료용량 확인, 혹시 발생할 수 있는 종양 위험을 감시 하기 위해 혈중 IGF-I, IGFBP-3을 6개월내지 1년마다 측 정한다. 만일 혈중 IGF-I 농도가 정상에 비하여 너무 높게 계속 유지되면 치료용량을 줄인다. 치료에 대한 성장촉진 효과가 좋지 않은 경우에는 순응도, 갑상선저하증의 동반 유무, 만성 질환 유무, 진단의 정확성, 성장호르몬 항체 생성, 환자의 영양상태 등을 고려해 보아야 한다.
 
 
 

* 성장호르몬 효과 판정

1) 3개월당 성장속도
- 키 측정하여 성장속도 계산 -> 성장호르몬 투여량 적절한가 판단
3개월 10cm 이상/year
6개월 9cm /year
9개월 8.5cm/year
12개월 7.8cm/year
정도 자라난다.

2) 체형 변화
키가 자라나면서 근육도 발달한다. 체형변화가 현격하게 이러난다.

3) 혈중 IGF-I 및 3형 결합단백의 변화
혈중 IGF-I(Somatomedin-C)과 3형결합단백은
성장호르몬에 의하여 예민하게 조절되고 성장호르몬에 의한 성장촉진효과는 간에서 생성된 IGF-I을 통하여 이루어지고 혈중에서는 3형 결합단백과 결합후 거대 복합체(150Kda)로 존재함으로써 치료후 이들 물질의 증가로 치료효과를 판정한다.

4) 성장에 관련된 표지인자(Growth Markers)의변화
Alkaline phosphatase(ALP), Osteocalcin(뼈 생성 단백질 호르몬), Procollagen의 변화가 성장속도의 변화와 연관성 좋다는 보고가있다. 그래서 이들 표지자들의 변화를 치료효과에 이용하기도 한다.
 
 
 
 

* 성장호르몬 치료 부작용

Intracranial hypertension (pseudotumor cerebri)
-> 두개내 고혈압
Edema
-> 부종
Slipped capital femoral epiphysis
-> 고관절 탈구
Worsening of scoliosis
-> 척추측만증 악화
Gynecomastia
-> 여성형 유방
Hyperglycemia
-> 고혈당증
Malignancy
-> 악성종양 
 
장기간의 많은 환자를 대상으로 살펴본 결과 성장호르몬 치료는 일반적으로 안전하다고 할 수 있다. 성장호르몬 치료시 부작용들이 나타날 수 있으나 빈도는 3% 미만으로 낮은 편이며 치료를 중단하거나 용량 감소로 증상 이 개선된다.  심한 비만과 호흡기 감염이 있던 프래더-윌리 증후군 환아에서 성장호르몬 치료 시작 후 초기에 호흡곤란으로 사망한 예들 이 보고되었으며 성장호르몬 치료가 편도나 아데노이드같 은 림프조직의 비대를 촉진하여 수면무호흡증을 초래한 것 으로 추측된다. 따라서 치료 전 심한 비만과 수면무호 흡이 있는 환자는 성장호르몬 치료를 권하지 않거나 치료중 세심한 관찰이 필요하다.
 
 
 
 

* 성장 호르몬 치료 득과 실

성장호르몬 주사는 성장호르몬 분비가 부족한 아이들에게는 효과가 있지만, 호르몬 수치가 정상인데도 키가 작은 아이들에게는 효과가 없다. 성장호르몬 주사는 성장판이 충분히 열려있고, 투여 시작 나이나 기간에 따라서도 효과가 다양하게 나타나기 때문에 정확한 진단에 따른 적절한 용량과 방법의 투여가 중요하다. 성장호르몬 치료는 부작용이 적은 편이며 흔히 발생하지 않으므로 비교적 안전한 치료라고 할 수 있으며 암 발생과 의 관련성에 대해서도 아직까지 명확한 증거는 없다. 그러나 고용량의 성장호르몬을 장기간 사용한 환자는 정기적인 세심한 추적관찰이 필요하다. 성장호르몬 주사의 부작용으로는 척추측만증, 고관절 탈구, 일시적인 당뇨병, 두통, 부종, 구토 등이 생길 수 있으므로 무분별한 주사 치료는 오히려 아이에게 해가 될 수 있다.
 
차이는 있으나 5~7cm의 최종 신장 증가를 위해서 2~3년 이상의 치료기 간이 필요하다. 치료비용적 측면에서 국내의 성장호르몬 치 료 비용은 보헙급여 적용이 되는 성장호르몬 결핍증, 만성 신부전, 터너 증후군의 경우에는 체중 30kg을 기준으로 할 때 1년에 300~400만원 정도이나 보험 적용이 안되는 특발 성 저신장증은 이보다 약 3배 정도의 1,000~1,200만원이 소요되므로 비용대비 신장증가 효과를 고려해야 한다. 
 
저신장 소아가 가질 수 있는 키에 대한 열등감, 자신감 결여 등의 심리적 문제에 대하여 성장호르몬 치료로 기대되는 심리적 만족감의 회복은 과거 의 연구에서 나타난 것처럼 그렇게 크지 않은 것으로 최근 보고되고 있으며, 오히려 거의 매일 주사를 맞아야 하 는 것이 소아들에게 정신적인 부담이 될 수 있다. 또한 윤리 적인 측면으로 병적이지 않은 정상 저신장 소아를 성장호르 몬 치료를 통하여 억지로 키를 키우는 것이 과연 올바른 것 인지, 경제적 이유로 치료받지 못하는 아동들과의 차별 문제, 사회적으로 팽배해 있는 큰 키를 선호하는 외모지상주 의(“heightism”) 등도 생각해 보아야 한다.

 

 

* 성장호르몬 결핍 진단

백분위 성장양상과 속도, 골연령 확인하였을 때, 성장호르몬 결핍이 의심 이 될 때는 성장호르몬약물 자극검사나 24시간 연속 검사를 실시하여야 결정적 진단을 내릴 수 있다. 약물 자극검사는 이 중에서 최소한 2가 지 이상의 검사에서 5ng/ml이하일때 성장호르몬결핍 이라고 하며,5-10ng/ml사이는 부분적 결핍을 말하고,10ng/ml을 넘어서면 정상이라고 할 수 있다.
GFR 검사는 GFR 1-1.5μg/kg를 정맥으로 투여시 성장호르몬치가 7ng/ml이하로 계속 나타날 때는 뇌하수체성 원인이라고 생각하고,반복투여시에 10ng/ml이상으로 나타나면 시상하부성 원인이라고 한다.
 
 
 

* 성장호르몬 분비 촉진 방법

1) 에너지 대사를 위한 재료가 없어졌을 때 (저혈당, 운동, 금식)
2) 아미노산 농도가 증가했을 때 (ex. 아르기닌 투약)
3) 스트레스 (심리적 스트레스, 감염, 외상 등)
4) 도파민 작용제 (L-dopa, apomorphine, bromocriptine)
5) 기타 : 남성호르몬(testosterone), 노르에피네프린 a 작용
 
성장에 필수적인 성장호르몬은 아이를 자라게 하는 일뿐만 아니라 지방을 태우는 일도 한다. 그런데 비만이면 성장호르몬이 지방을 태우는 데 집중적으로 쓰이게 되니 성장이 더딜 수밖에 없다. 지방을 태우느라 바쁜 성장호르몬을 내 아이의 성장에 집중시켜야 한다. 
 
어릴 때 살이 찌는 것은 지방세포의 ‘수’가 늘어나는 것이다. 이것은 지방세포의 ‘부피’가 커지는 성인의 비만과는 매우 다른 현상으로 한 번 늘어난 지방세포의 수는 다이어트를 하더라도 그 수를 줄이기가 쉽지 않다. 소아비만이 성인비만으로 이어질 확률은 60~80%로 매우 높은 편이므로 이 시기에 미리 예방을 하여 지방세포의 숫자가 늘어나지 않게 하는 것이 매우 중요하다.
 

숙면과 운동의 중요성

아이의 키를 키우기 위해서는 생활 습관이 중요하다. 특히 충분한 수면, 규칙적인 운동, 고른 영양 섭취가 필요하다. 일주일에 3~4회, 30분 이상 땀나는 정도의 유산소 운동이 성장판을 자극하며, 충분한 칼슘 섭취와 함께 세 끼니를 규칙적으로 섭취하는 것도 중요하고, 인스턴트나 설탕, 탄산음료는 피하는 것이 균형잡힌 영양소 섭취에 중요하다.
 



 
 

 

 

< 골연령, X-RAY 성장판 검사 >

 

빨간 점들을 화골핵이라고 하며, 뼈의 모습과 화골핵을 보고 뼈나이를 판독하게 된다. 실제 만10세라도 뼈나이가 만8세라면 아이의 키는 만8세로 대비해 판단해줘야한다. 골연령은 일반적으로 여아가 남아보다 2년정도 성장이 빨라 2년 빨리 성장판이 닫힌다.
 

x-ray 왼쪽 손 
각각의 성장판 한 10군데를 성숙도검사를 한다. 총점이 1000점이다. 실제나이보다 뼈 나이가 많으면 키가 자랄 수 있는 기간이 짧다. 그 반대의 경우는 키가 자랄 수 있는 기간이 넉넉하다.

AI가 측정한 뼈나이
+ 엄마 키
+ 아빠 키
+ 아이의 현재 키
+ 아이의 전 해의 키
+ 현재 체중
-> 앞으로 클 수 있는 키 나온다
 
엄마아빠 키로만 구한 공식은, 키가 클 수 없는 환경요인은 배제하고 기본요인만 넣은 공식이라 정확하지 않다. 그저 콩심은데 팥나올 수 없다는 것만 알려준다. 엄마아빠키로만 추정한 것 보다 뼈나이와 여러 다른 데이터를 가지고 모델에 맞춰서 추정하는 게 훨씬 더 정확하다. 모든 조건이 완벽할때 얼마 까지 클 수 있는지 알수 있다.
 
 
 
 

<  성장 호르몬 자극 주사 검사 >

 

성장호르몬은 시상하부의 성장자극호르몬에 의해 뇌하수체에서 분비된다. 성장시기에 매우 중요한 호르몬으로, 뇌하수체 기능이 저하되는 여러 원인에 의해 분비가 부족하게 되면 정상 성장을 할 수 없게 된다. 성장호르몬 결핍이 의심되거나 키가 작은 경우에 성장호르몬 분비 평가를 하게된다. 혹은 뇌하수체 기능을 평가하기위해 시행되기도 한다.

성장 호르몬 자극 검사는 일반적으로 두 가지 약물(iv) 을 투여한 후 뇌하수체에서 분비되는 성적 호르몬의 농도 변화를 측정하는 검사로, 각 검사 마다 2시간에 걸쳐 측정되며, 총 4시간이 소요된다. 
 
성장호르몬(GH) 검사에서는 정맥에 성장호르몬을 자극하는 약물을 투여한 다음 시간 간격을 두고 정맥에서 채혈한다. 첫 번째 약물을 투여하고 30분, 60분, 90분, 120분에 채혈한 후, 두 번째 약물을 투여하고 150분, 180분, 210분, 240분에 채혈하여 성장호르몬의 농도를 측정한다. 채혈 부위에 감염 위험이 있으므로 하루 동안 물에 닿지 않도록 주의해야 한다. 검사 전에는 대부분 12시간 이상의 금식이 필요하며, 호르몬 조절을 위해 채혈 전 휴식 또는 격렬한 운동이 요구될 수 있다.
 
 
 

첫 번째 약물

- 8시간동안 금식 ( 물은 가능), 저녁을 먹은 후에는 물 이외는 먹지 말아야 한다. 검사 후에는 음식물을 먹을 수 있다. 저녁을 먹은 후 다른 것을 먹지 않고 다음 날 검사를 하면 된다. 다음날 오전 9시에서 10시 사이에 검사가 진행된다. 
- IV 채혈 용도로 관 삽입
- 관 삽입하면서 기본채혈을 하고, 2시간 간격으로 성적 호르몬 자극 약물을 투여한다. 
- 주사투약 후 30분, 60분, 90분, 120분에 채혈한다.
1) 09:00 채혈(1) => 첫 번째 주사투약 
2) 09:30 채혈(2)
2) 10:00 채혈(3)
3) 10:30 채혈(4) => 2번째 주사투약 
 
 

2번째 약물 투약

그 이후 두 번째 약물을 투여하고 150분, 180분, 210분, 240분에 채혈하여 성적 호르몬 농도를 측정한다.
1) 11:00 채혈(5)
2) 11:30 채혈(6)
3) 12:00 채혈(7)
4) 12:30 채혈(8)
 

 
정확한 검사를 위해 외출을 삼가해야한다.
투여되는 약물에 따라 검사 중간에 구역, 구토, 어지러움이 있을 수 있으므로 이상 증상이 있을 경우 의료진에게 알려야한다. 검사가 끝난 후 IV 를 제거한 후 5~10분정도 눌러서 지혈한다. 
검사결과는 다음 외래 방문시 알 수 있다.
 
 
 
 
 
 
https://www.youtube.com/watch?v=THAaUiRRG7k